В этой статье собрана и актуализирована информация по малярийному плазмодию — серьезному возбудителю малярии. Особенно вы должны знать о его существовании, если собираетесь поехать в теплые страны.

Что из себя представляет малярийный плазмодий и когда он появился?

Plasmodium malariae — это простейший паразит, который вызывает малярию с 72 часовым циклом развития. Не выносит температур ниже +16 градусов цельсия. Поэтому не приживается в комарах из наших широт. Это один из нескольких видов паразитов Plasmodium, которые заражают людей, включая Plasmodium falciparum (фальципарум) и Plasmodium vivax (вивакс), которые отвечают за большинство малярийных инфекций. Хотя он обнаружен во всем мире, тем не менее — это так называемая «доброкачественная малярия» и она не так опасна, как те же P. falciparum или P. vivax.

Данный малярийный паразит, был установлен еще более 2000 лет назад и описан в древней греческой и римской цивилизации. Тогда же были описаны и ее подвиды: четырехдневная малярия (квартана), трехдневная и двухдневная.

После открытия Альфонсом Лавераном в 1880 году того факта, что возбудителем малярии является действительно паразит, начались подробные исследования этих организмов. Ранняя детальная работа биолога Камилло Гольджи в 1886 году показала, что у некоторых пациентов была связь между 72-часовым жизненным циклом развития паразитов и аналогичной периодичностью пароксизма (картина холода и лихорадки у пациента), тогда как у других пациентов были 48-часовые циклы развития. Он пришел к выводу, что должно быть более одного вида паразита малярии, ответственного за эти различные закономерности циклической инфекции.

В конце концов, различные паразиты были разделены на 6 типов и получили имена, которые они носят в настоящее время:

  • Plasmodium falciparum;
  • Plasmodium vivax;
  • Plasmodium ovale curtisi;
  • Plasmodium ovale wallikeri;
  • Plasmodium malariae;
  • Plasmodium knowlesi.

Жизненный цикл малярийного плазмодия: в организме человека

P. malariae является единственным паразитом, заражающим человека малярией, которая вызывает лихорадку, повторяющуюся примерно через три дня (72 часа).

Цикл развития малярийного плазмодия

Схема: цикл развития малярийного плазмодия в человеке и комаре

В ходе своего достаточно сложного жизненного цикла малярийный плазмодий перемещается от комара к человеку и обратно. Самка комара (основной хозяин), которая заражена данным паразитом, впрыскивает слюну, которая помимо вещества, препятствующего свертыванию крови, содержит еще и саму заразу. Первым делом плазмодий в стадии спорозоитов проникает в печень человека (промежуточного хозяина), которая является основным органом по очистке от вредных веществ. Достигнув ткани печени спорозоит ищет места для дальнейшего размножения. Для общего развития напомним, что спорозоиты — это очень мелкие, порядка 5-8 микрометров длины, тонкие червеобразные одноядерные тельца.

Для этого он проходит через один из макрофагов печени, который носит название клетка Купфера. И выйдя из кровеносного сосуда заражает одну из клеток печени (гепатоцит), убивая на своем пути несколько других. В течении последующих нескольких дней он претерпевает несколько циклов деления в ходе которых на свет появляются все новые и новые плазмодии (шизонты). Одна зараженная клетка может произвести их несколько тысяч. Размножение происходит бесполым путем (тканевой шизогонией).

Так выглядит шизонт малярийного плазмодия

Так выглядит шизонт малярийного плазмодия

Появившееся на свет новое поколение плазмодиев (мерозоитов) отличается тем, что поражает уже не печень, а эритроциты. Внутри эритроцитов плазмодий недоступен для клеток иммунной системы и может понемногу выедать эту клетку крови изнутри, поедая гемоглобин и производя на свет свое новое поколение.Зараженные красные кровяные клетки в этом случае теряют подвижность и оседают на стенках сосудов.

Примерно через 40 часов после проникновения мерозоитов в эритроциты ядро шизонта несколько раз делится. А затем к концу вторых суток (около 48 часов) распадается на 12 или 24 мерозоита. Когда созревание плазмодия закончено он разрывает клетку изнутри и все новое поколение выходит в русло сосуда. Это так называемая эритроцитарная шизогония, которая повторяется несколько раз. В кровь начинают поступать продукты метаболизма плазмодия. Это приводит к проявлению симптомом классической малярии: лихорадка, малокровие, конвульсии, повреждение мозга и как итог возможна кома.

Жизненный цикл малярийного плазмодия: в организме комара

Большую часть своей жизни комары пьют не кровь, а нектар, соки плодов и росу. Кусают нас исключительно самки, которые готовятся отложить яйца. Для развития яиц необходимы питательные вещества крови. В случае если самка также пьет кровь малярийного больного, она становится носителем малярийного плазмодия. Та его форма, которая смертельна для человека, для жизни в желудке комара не приспособлена. Поэтому просто переваривается с прочим содержимым.

Однако ещё в организме человека, некоторые клетки плазмодия образовали и другую форму — половую, которая пока ещё не активизировалась. Размножение плазмодия начинается тогда, когда теплая человеческая кровь в комариной желудке остывает. Из макрогамонтов формируется яйцеклетка, а из микрогамонтов спустя некоторое время — сперматозоид. Происходит половое размножение.

Оплодотворенная яйцеклетка обладает подвижностью и мигрируя в комарином желудке в конце концов проникает через его стенку. И после этого формирует на внешней поверхности так называемую ооцисту. Каждая такая ооциста дает начало тысячам крохотных клеток плазмодия, которые перемещаются в слюнные железы комарихи, заражая её слюну. Дальше самка комара впрыснет слюну в кровь очередного укушенного, тем самым заразив его малярией.

Диагностика

  • Анализ на выявление возбудителя малярийного плазмодия осуществляется в современной лаборатории методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Это наиболее прогрессивный и чувствительный метод на сегодня, но и более дорогой.
  • Распространен же у нас более дешевый и простой метод микроскопии мазка крови. В этом случае капельку крови рассматривают под микроскопом и анализируют характерные изменения для малярии эритроцитов. У этого метода есть один недостаток — он относительно трудоемкий и требует специализированной квалификации лаборанта.
  • Еще стоит отметить также простой, недорогой, и точный метод — это анализ крови на определение молекул, входящих в состав малярийного плазмодия. Этот метод еще носит название — определение белков возбудителя.

Кто в группе риска?

В группе риска беременные женщины, их не рожденные дети, а также дети до 5 лет. Также уязвимы туристы посещающие страны, где распространены комары переносчики малярии и бедные слои населения.

Лечение малярии: комплексный подход

Очень важно не устанавливать лечение до постановки диагноза. Как только диагноз малярии был сделан, соответствующее противомалярийное лечение должно быть начато немедленно. Лечение должно основываться на трех основных моментах:

  • установленный тип плазмодия;
  • клиническое состояние пациента;
  • Восприимчивость паразита к препарату определяется географическим районом, где была приобретена инфекция, и предыдущим применением противомалярийных препаратов.

Установка диагностикой типа плазмодия важна по следующим причинам:

  1. Во-первых, инфекции P. falciparum и P. knowlesi могут вызывать быстро прогрессирующее тяжелое заболевание или смерть, в то время как другие виды, P. vivax, P. Ovale, или P. malariae, менее склонны вызывать тяжелые проявления.
  2. Во-вторых, P. vivax и P. ovale также требуют дополнительное лечение для того, чтобы убить особые формы гипнозойтов, которые остаются в латентном состоянии в печени и могут стать причиной рецидива инфекции.
  3. Наконец, P. falciparum и P. vivax имеют разную резистентность к лекарствам в различных географических регионах. Для инфекций P. falciparum и P. knowlesi срочное начало соответствующей терапии особенно важно.

Клинический статус пациента:

Пациенты с диагнозом малярия обычно классифицируются как имеющие неосложненную или тяжелую форму. Пациенты с диагнозом «неосложненная малярия» могут эффективно лечиться соответствующими пероральными противомалярийными препаратами.

Однако пациенты, имеющие один или несколько из следующих клинических критериев:

  • нарушение сознания/кома;
  • тяжелая нормоцитарная анемия [гемоглобин < 7];
  • почечная недостаточность;
  • острый респираторный дистрессный синдром;
  • гипотензия;
  • диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
  • спонтанные кровотечения;
  • ацидоз;
  • гемоглобинурия;
  • желтуха;
  • повторные генерализованные судороги и/или паразитемия ≥ 5%;

считаются обладающими проявлениями более тяжелого заболевания и должны активно лечиться парентерально-антималярийной терапией.

Наконец, знание географического района, в котором была получена инфекция, дает информацию о вероятности лекарственной устойчивости заражающего паразита и позволяет лечащему врачу выбрать подходящую комбинацию лекарств и длительность курса лечения.

Если диагноз малярии лишь подозревается и не может быть подтвержден лабораторно, или если диагноз малярии подтвержден, но определение вида возбудителя невозможно, то немедленно назначается противомалярийное лечение, которое эффективно против хлорохин-резистентного P. falciparum.

После начала лечения необходимо контролировать клинический и паразитологический статус пациента. При инфекциях, вызванных P. falciparum, или при подозрении на устойчивость к хлорохину P. vivax необходимо провести анализ мазков крови, чтобы подтвердить адекватный паразитологический ответ на лечение (снижение плотности паразитов).

Уколы и таблетки на основе хлорохина

Уколы и таблетки на основе хлорохина

Итак, теперь информация о самых передовых схемах лечения на сегодняшний день.

P. falciparum или виды, которые не идентифицированы и приобретены в районах без устойчивости к хлорохину.

Для инфекций P. falciparum, приобретенных в областях без штаммов, устойчивых к хлорохину, которые включают Центральную Америку к западу от Панамского канала, Гаити, Доминиканской Республики и большинства Ближнего Востока, пациентов можно лечить оральным хлорохином.

Первоначально следует назначить дозу хлорохина 600 мг (= 1000 мг соли), затем следует принимать по 300 мг  (= 500 мг соли) через 6, 24 и 48 часов после первоначальной дозы. Общая доза хлорохина составит при этом 1500 мг (2500 мг соли).

В качестве альтернативы, может быть использован  гидроксихлорохин в дозе 620 мг (=800 мг соли) в качестве первоначальной дозы, а затем 310 мг (=400 мг соли) через 6, 24 и 48 часов после начальной дозы. Общая дозировка гидроксихлорохина составит 1550 мг (=2000 мг соли).

P. falciparum или виды, которые не идентифицированы и приобретены в районах с устойчивостью к хлорохину.

Для инфекций P. falciparum, приобретенных в районах с устойчивостью к хлорохину, доступны четыре варианта лечения:

  • Первые два варианта лечения — это использование атоваквон-прогуанила (Маларон) или артеметер-люмефантрина (Коартем). Это комбинированные лекарственные препараты фиксированной дозы, которые могут быть использованы для взрослых пациентов. Оба этих варианта очень эффективны.
  • Хинина сульфат плюс доксициклин, тетрациклин, или клиндамицин является следующий вариант лечения. Для вариантов комбинации с хинином сульфатом как правило, предпочитают вариант хинина сульфат плюс доксициклин или тетрациклин. Лечение хинином следует продолжать в течение 7 дней для инфекции, приобретенной в Юго-Восточной Азии и в течение 3 дней, при инфекциях, приобретенных в Африке или Южной Америке.
  • Четвертый вариант — это мефлокин, связан с редкими, но потенциально тяжелыми нейропсихиатрическими реакциями при применении в лечебных дозах. Этот четвертый вариант рекомендуется использовать только в том случае, если другие варианты лечения не могут быть использованы.

Для детей, варианты лечения такие же, как для взрослых, кроме того, что доза препарата корректируется по весу пациента. Детская доза никогда не должна превышать рекомендуемую дозу для взрослых.

P. malariae and P. knowlesi.

В настоящее время нет никаких доказательств устойчивости к хлорохину у P. malariae и P. knowlesi. Поэтому, хлорохин (или гидроксихлорохин), могут по-прежнему использоваться для этих инфекций. Кроме того, любая из перечисленных выше схем лечения устойчивой к хлорохину малярии может быть использована для лечения P. malariae и P. knowlesi.

P. vivax and P. ovale.

Хлорохин (или гидроксихлорохин) остается эффективным выбором для всех инфекций P. vivax и P. Ovale, за исключением инфекций P. vivax, приобретенных в Папуа-Новой Гвинее или Индонезии. Протоколы для лечения P. falciparum, также эффективны и могут быть использованы.

Отчеты подтвердили высокую распространенность хлорохин-резистентных р. vivax в этих двух конкретных областях. Редкие случаи хлорохин-резистентной р. vivax были также зафиксированы в Бирме (Мьянма), Индии, Центральной и Южной Америки. Лица, приобретающие P. vivax из регионов, отличных от Папуа-Новой Гвинеи или Индонезии, должны первоначально лечиться хлорохином. Если пациент не отвечает на терапию, то лечение должно быть изменено на один из двух режимов, который рекомендуется для хлорохин-резистентных инфекций P. vivax.

Лица, приобретающие инфекции P. vivax в Папуа-Новой Гвинее или Индонезии, сначала должны лечиться с помощью протокола, рекомендованного для инфекций P. vivax, устойчивых к хлорохину. Три режима лечения для устойчивых к хлорохину инфекций P. vivax — это хининсульфат плюс доксициклин или тетрациклин, или атовакон-прогуанил, или мефлохин.

Следует отметить, что инфекции P. vivax и P. ovale могут рецидивировать из-за гипнозоитов, которые остаются бездействующими в печени. Чтобы искоренить гипнозоиты, пациентам следует пройти 14-дневный курс примахин-фосфата. Рекомендуемя дозировка — 30 мг примахин-фосфата перорально в течении 2 недель. Поскольку примахин может вызвать гемолитическую анемию у лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD), люди должны пройти скрининг на дефицит G6PD до начала лечения примахином.

Профилактика

Поскольку инфекция передается комарами Anopheles, профилактика включает в себя уменьшение возможности укуса. Это может быть достигнуто за счет использования местных репеллентов, защитной одежды и сетчатой сетки во время сна. При путешествии по эндемическим районам показано профилактическое использование соответствующих лекарств (например, хлорохина), которое может предотвратить развитие инфекции.

Долгосрочный контроль включает в себя сокращение популяций комаров путем исключения постоянных водоносных мест обитания, обработки участков размножения инсектицидами и опрыскивания спальных помещений инсектицидами.

Комары Anopheles способны быстро развить устойчивость к инсектицидам, и паразиты могут достичь устойчивости к лекарствам, затрудняя контроль над малярией.

Автор: врач-инфекцинист Казакевич Олег Петрович специально для сайта LadyWow.ru.

Использованные источники:

  1. https://ru.wikipedia.org/wiki/Плазмодии
  2. https://en.wikipedia.org/wiki/Plasmodium_malariae
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2176047/
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2756624/
  5. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199802053380605

d70c817351435807b12e9a87e22c70b3PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

Pin It on Pinterest